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陕西中医药大学附属医院

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健康讲堂

名中医谈健康系列(10)︱陕西省名中医李治牢:皮肤病辨证论治技巧
来源:名医馆 编辑:叶辉 点击数: 发表时间:2017-08-11 08:26:05
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核心提示:李治牢教授专长(擅长病种):对皮肤常见病及银屑病、白癜风、痤疮、湿疹皮炎、脱发、慢性瘙痒等疑难病的治疗有独到见解和显著疗效。

李治牢教授专长(擅长病种):对皮肤常见病及银屑病、白癜风、痤疮、湿疹皮炎、脱发、慢性瘙痒等疑难病的治疗有独到见解和显著疗效。


        皮肤病发于体表,有显著的局部特征,易于诊治,严重者多脏器损害,危及生命。对不同皮疹的认识鉴别对诊病尤为重要,故临床辩证必望皮损之形态、闻语声之强弱、问病史及症状、触包块之性质,详审证候,以辨寒热虚实,根据疾病的差异,因人、因时、因地有所侧重,四诊合参,详细辩证。       

首先望皮肤病损:根据皮损发生时间及性质不同,常分为原发性和继发性两大类,其中原发性皮损由皮肤病的组织病理变化直接产生,对皮肤性病的诊断具有重要价值;如斑疹色红者,多由风热、血热、热毒内蕴所致;丘疹多为风热血热;风团红色者为风热,白色者为风寒;结节多由气血瘀滞;疱疹为湿热或热毒;脓疱为湿热或热毒炽盛;临证中对于病变过程中出现相类似皮损的疾。?ψ⒁饧?,以水疱为例:儿童或成人水痘为向心性、散在分布的小水疱,有脐窝状凹陷,周围有红晕,疱疹常对称,且同一部位可见不同时期的皮损,伴发热、咽红,扁桃体肿大、脓点等上呼吸道炎症;小儿手足口病好发于手足口部,表现为散在水疱伴单侧或双侧乳蛾;单纯疱疹表现为成群状粟米至绿豆大水疱发于口周、鼻孔周围等皮肤黏膜交界处;带状疱疹皮损为单侧沿颈部、胸肋部等分布的簇集状小水疱;寻常型天疱疮皮损为薄壁松弛大水疱,易于破溃形成糜烂面;脓疱疮好发于暴露部位,脓疱壁薄易破溃;脓疱型银屑病则好发于掌跖,表现为无菌性小脓疱。因此详辨皮损及发病部位有助于明确诊断,正确治疗。继发性皮损是由原发性皮损因再掻抓、治疗不当演变而来,对疾病诊断有参考价值。皮肤鳞屑若急性病后见之多为余热未清,如红皮病后期多为细小糠秕状鳞屑,慢性病见之多为血虚风燥、肤失濡养,如银屑。?蚀笃??咨?坌迹幻永枚嗍羰?任?迹焕Q穸辔?仁⑷飧??桑火璩逝ю枵呶?榷疚辞,如脓疱疮抓破后,血痂为血热伤络血溢引起,如皮肤瘙痒症,脂痂为湿热所致;抓痕多为风盛或内热;皲裂为血虚风躁;苔藓样变多为血虚风燥、肌肤失养;色素沉着多为肝郁或肾虚;萎缩多因气血两虚、营卫失和、肌肤失养而成。掌握这些基本皮损及病因辨证,对皮肤病的诊断和治疗非常重要。

望舌:如舌质红,在皮肤科疾病多见于热证或实证,如颜面生疔,热毒炽盛、婴儿湿疹、口疮;慢性病舌红少苔,多属阴虚内热;如舌质红绛,属于肝肾阴亏,毒热扰阴,病情较重,见于大疱性表皮松解型药疹、红皮。簧嗟?於?,多为气血两虚,如产后荨麻疹;舌淡红有裂纹舌见于脓疱型银屑。慌帜鄱?啾甙橛谐莺,多为气虚、阳虚,如红斑狼疮患者后期;青紫舌,多属瘀血阻络,见于老年患者疱疹后遗神经痛合并冠心病等;腻苔为湿邪重,多见于急性湿疹、带状疱疹及痤疮患者。

 闻诊:临证中,患者声重而粗,烦躁多言为实证、热证,如头部多发疖肿;如声低而细,多为虚证、寒证。红皮病后期、系统性红斑狼疮患者、脱疽患者因肝肾亏虚,多语声低微;粉刺、脂溢性皮炎患者面部油腻、脓疱等表现为肠胃湿热者,多伴口气臭秽;痈疽溃疡、糖尿病足等患者躯干或足部有破溃疮面,未经正规治疗,多有腥秽恶臭之味;夏日,腋臭患者多有腋下多汗、粘腻、狐臭气味;儿童头部糜烂结有黄痂,伴有鼠尿臭者是头癣。

问诊:对性传播疾病应注意保护病人隐私。如下肢丹毒突发鲜红斑片,色如涂丹,多与足癣有关;全身反复出疖子,多与喜食辛辣肥甘或伴消渴病有关;阴部湿疣多与不洁性接触有关;面部皮炎多因日晒、接触伪劣化妆品、激素等有关。下肢静脉曲张多与长期站立有关;疥疮多由家人相互传染,银屑病、湿疮可由先天遗传而得。

皮肤病问诊还应详询患者的自觉症状,如瘙痒、疼痛、灼热、蚁行感、麻木,这些表现与原发病的性质、病变程度及患者个体差异有密切关系。其中以瘙痒最常见,若瘙痒走窜无定,遍体作痒,多为风盛;浸淫四窜,滋水淋漓,糜烂结痂,为湿盛;皮肤瘾疹,焮红灼热为热盛;剧烈瘙痒,夜间尤甚,有传染性,为虫淫作痒;若皮肤干燥变厚而痒,为血虚肌肤失养;皮肤病有疼痛症状者一般多由寒邪、热邪或痰凝血瘀、阻滞经络、气血不通所致,见于带状疱疹、皲裂疮等;灼热感为热邪蕴结或火邪炽盛,常见于急性皮肤。灰闲懈卸嘤沙嬉?蚱??Ш退?拢宦槟炯?谝恍┨厥獾钠し舨。?缏榉绮〉钠に穑谎?苄运?,严重者可有胀痛麻木感;有些慢性皮肤病的后期也偶见麻木的症状,多由气血虚弱、毒邪炽盛或痰湿瘀血阻络,导致经脉失养。

切诊:包括触诊与切脉。通过手的感觉,接触皮损,以测知病变性质、有脓无脓等。触皮肤温度,如丹毒、接触性皮炎、红斑肢痛症等皮损触之皮温较高;触疼痛性质,一般喜按为虚,拒按为实,结节性红斑轻触即痛;胃肠型荨麻疹、腹型紫癜腹部压之疼痛。触皮损的性质,如同为斑疹,过敏性紫癜的斑疹色红,好发于双下肢,压之不退色;猩红热、风疹皮疹发于面胸,按之即退,抬手后皮肤上可见清晰的指痕;对体表包块,如皮脂腺囊肿、脂肪瘤、肿大淋巴结等则应触摸其大小、形态、质地软硬、活动度,与周围组织界限及压痛等,从而做出初步判断;必要时借助现代仪器诊断。

切脉:通过切脉了解病变深浅、毒邪盛衰、正气强弱,以观察、预测疾病的转归及预后。如皮肤病浮脉有力多为风寒、风热在表,或风热之邪袭于上部;浮脉无力多为气血不足;数脉多为热毒蕴结体内,溃疡脉数,为热邪未净,毒邪未化,正气已衰;滑脉多为热盛或痰饮;可见于痤疮、体表化脓性疾。?嗍羧、属实、属阳。沉脉多为寒凝脉络,或气血雍滞,表明邪气深闭,病在深部;迟脉为寒邪内蕴,气血衰少;涩脉为实邪雍阻、气血凝滞或阴血不足,可见于脱疽等;根据皮肤病部位辩,如见于人体上部多为风热、风温之邪,如面部皮炎;发于中部多为气郁、火郁,如蛇窜疮;发于人体下部多为湿热或寒湿所致,如下肢湿疹、小腿溃疡等。

皮肤病治疗分为内治和外治

1.内治方法,根据40余年临床经验,对急性皮肤。?捎檬璺缃獗矸,此法是用发汗之药使留于肌表的邪毒随汗而解,以达疏风解表之目的。其中风热证者治宜辛热透表,除湿止痒,选消风散加减。适应于风热型荨麻疹,亚急性湿疹,皮肤瘙痒症等。风寒证者治宜辛凉解表,除湿止痒。方选桂枝汤、麻黄汤或荆防败毒散加减。适应于风寒型荨麻疹,寒冷性多形红斑。凉血解毒法是用寒凉药物使肌表热毒得以清解。治宜清热解毒,凉血养阴。方选五味消毒饮、清瘟败毒饮或黄连解毒汤加减。适应证有药物性皮炎,接触性皮炎,脓疱疮,丹毒等。清热利湿法用于湿邪引起的皮肤。?Ρ姹鹦?、挟风、挟寒之不同,分别兼以清热利湿、散寒化湿、除湿祛风等法。治宜清热利湿,方选萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤等。适应证有急性湿疹,足癣感染,下肢丹毒,阴部湿疹。泻下通便法用泻下通便之药,使之聚积在脏腑内部的邪毒,得以疏通排出。这就是古人所说“其邪在内,法当疏其内”的治疗原则。治宜泻下通便。攻下法用于实热阳证,常用方剂为内疏黄连汤;润下法用于阴虚津伤证,常用方剂为润肠汤。适应证有疖肿,多发性毛囊炎等。     

慢性皮肤。?嗖捎没钛??龇,本法适用于气分郁滞和血瘀阻滞引起的皮肤。?鸬交钛??龅墓δ。宜用于皮损暗红不退。治宜活血化瘀,软坚解毒。方选解毒活血汤、软皮汤或凉血四物汤。适应证:结节性痒疹,结节性红斑,皮肤结块,:鄹泶,痤疮,酒糟鼻。止痒安神法用于顽固性瘙痒而引起的失眠,心神不宁,烦躁不安等证。治宜养心安神,清热除烦。方选柏子养心丸加减。适应证:老年性皮肤瘙痒症,神经性皮炎等。益气固表法用于慢性皮肤。?貌√逍,气血不足,采用补虚扶正的药物,使体内气血充足,得以清除各种衰弱现象。适应证:慢性荨麻疹,皮肤瘙痒症等。养血润燥法用于血虚风燥,肌肤失养引起的皮肤病。治宜养血润燥。方选四物消风散或当归饮子。适应证:慢性湿疹,神经性皮炎,皮肤瘙痒症,白疕静止期等。滋阴降火法用于慢性皮肤病脏腑失调,阴虚火旺,可选用六味地黄丸、知柏八味丸、左归饮等。温补肾阳法用于肾阳不足,阳气衰微而致皮肤。?缦低承杂财げ〉。可选用附桂八味丸,右归饮等。

2.皮肤病外治法,外治法因药物直接作用于病变部位,使之吸收,而发挥治疗作用。皮肤病的外治宜结合皮损的性质选择适当的药物和剂型。如细菌性皮肤病选择抗菌药黄连膏;皮肤癣病可选用抗真菌药如百部酊;过敏性皮肤病选用黄连膏或糖皮质激素药膏等;皮损角化不全者用角质促成剂如3-5%水杨酸软膏;角化过度者,选用角质剥脱剂如疯油膏;皮损瘙痒明显者选用冰明炉甘石洗剂等清凉止痒药等。

根据皮肤病发展阶段分为急性期、亚急性期、慢性期。急性期,如面部皮炎仅有红斑、丘疹无渗液者,宜清热安抚,避免刺激,用炉甘石洗剂、粉剂以促进局部热量散发;如湿疹炎症较重,有红肿糜烂、大量渗液,则用溶液冷湿敷为宜,如黄柏液,复方野菊花汤等,以减少渗出,消炎收敛,形成清洁疮面;亚急性阶段,渗液减少,红肿减轻,有鳞屑和结痂,则用油剂为宜,如紫草油、青黛散油以解毒收敛、润泽保护;慢性阶段,有浸润肥厚,角化过度时,则用软膏为主,如硫黄软膏、青黛膏以润泽止痒。

总之,皮肤病临床常见,病种多,诱因多,易反复发作,只有认真辩证、准确治疗,方能取得显著疗效,达到彻底治愈之目的,为患者解除病痛。

李治牢教授、主任医师、硕士研究生导师,首届陕西省名中医。陕西省老中医药专家学术经验继承指导老师,世界中医药联合会皮肤性病委员会委员。

从医40多年,潜心钻研中医理论和现代医学知识,注重皮肤病“从血论治、从风论治”理论,临证中坚持中西医结合、辨病辨证结合,对皮肤常见病及银屑病、白癜风、痤疮、湿疹皮炎、脱发、慢性瘙痒等疑难病的治疗有独到见解和显著疗效。

主编出版专著及中医药院校教材2部;先后在《中国皮肤性病学杂志》等期刊发表专业学术论文40余篇;主持省级科研课题1项;分别获省卫生科技成果奖,全国优秀医史文献工具书金奖,西北高校优秀教学成果奖等奖项。


出诊时间:周一全天

出诊地点:名医馆三楼李治牢工作室


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